Individueller Firmenrechtsschutz für Arztpraxen, Apotheken und Pflegedienste

Widerspruchs- und Klageverfahren gegen Honorarbescheide der Kassenärztlichen Vereinigung sind sozialrechtliche Verfahren. Ihre Deckung setzt einen entsprechenden Sozial- oder Verwaltungsrechtsschutz-Baustein voraus.

• Honorarbescheid: er kommt quartalsweise mit Verzögerung und enthält Kürzungen, deren Grundlage sich aus dem Bescheid allein selten erschließt. Die Widerspruchsfrist läuft trotzdem.
• Plausibilitätsprüfung: geprüft wird, ob die abgerechneten Leistungen in der verfügbaren Zeit erbringbar waren. Auffällige Tages- und Quartalsprofile lösen sie automatisch aus.
• Wirtschaftlichkeitsprüfung: der Vergleich mit der Fachgruppe. Wer deutlich darüber liegt, muss die Abweichung mit Praxisbesonderheiten begründen, sonst folgt der Regress.
• Regelleistungsvolumen: Leistungen über dem zugewiesenen Volumen werden abgestaffelt vergütet. Streit entsteht über die Zuweisung, nicht über die Leistung.

Die Verteidigung gegen Regressforderungen aus der Wirtschaftlichkeitsprüfung fällt in den Sozialrechtsschutz. Der Regressbetrag selbst wird nicht übernommen. Gedeckt ist das Verfahren, nicht die Forderung.

• Arzneimittelregress: bei unwirtschaftlicher Verordnung. Der Betrag richtet sich nach den Kosten der Verordnung, nicht nach dem Honorar, und kann das Quartalshonorar deutlich übersteigen.
• Sprechstundenbedarfsregress: bei Bezug von Material, das nicht als Sprechstundenbedarf verordnungsfähig ist.
• Heilmittelregress: bei Überschreitung der Richtgrößen ohne anerkannten Praxisbesonderheitsgrund.
• Retaxation: in der Apotheke: Die Kasse zahlt für ein bereits abgegebenes Arzneimittel nachträglich nicht, häufig wegen eines Formfehlers auf dem Rezept.

Der wirtschaftliche Kern: Es geht nicht um künftiges Honorar, sondern um Geld, das bereits in der Praxis war und verplant ist. Deshalb wiegt ein Regress schwerer als eine Honorarkürzung derselben Höhe.

Abrechnungsbetrug ist im Gesundheitswesen der häufigste strafrechtliche Vorwurf. Die Verteidigung gehört zum erweiterten Strafrechtsschutz.

Wie ein Verfahren beginnt

Selten mit einer Anzeige. Meist mit einer Auffälligkeit in der Plausibilitätsprüfung, einer Mitteilung der Krankenkasse oder einem Hinweis aus dem eigenen Team. Die KV ist zur Weitergabe an die Staatsanwaltschaft verpflichtet, wenn ein Anfangsverdacht besteht.

Die typischen Vorwürfe

Abrechnung nicht erbrachter Leistungen, Abrechnung durch nicht qualifiziertes Personal, Verstoß gegen das Gebot der persönlichen Leistungserbringung, Luftrezepte, unzulässige Zuweisung gegen Entgelt nach § 299a StGB.

Verfahren über den Widerruf oder das Ruhen der Approbation sind verwaltungsrechtliche Streitigkeiten und nur bei entsprechend vereinbartem Baustein gedeckt.

Approbation und Vertragsarztzulassung

Die Approbation kann bei Unwürdigkeit oder Unzuverlässigkeit widerrufen werden, regelmäßig nach einer strafrechtlichen Verurteilung, auch wenn die Tat nicht im Behandlungszusammenhang stand. Das Ruhen kann bereits während eines laufenden Verfahrens angeordnet werden. Die Zulassung ist ein eigenes Verfahren vor dem Zulassungsausschuss; Entzug droht bei gröblicher Verletzung vertragsärztlicher Pflichten.

Praxisbegehung und Hygiene

Das Gesundheitsamt prüft anlassbezogen oder turnusmäßig Hygieneplan, Aufbereitung von Medizinprodukten, Dokumentation und Personalqualifikation. Häufigster Beanstandungsgrund ist die Instrumentenaufbereitung: Validierte Verfahren, lückenlose Chargendokumentation und regelmäßige Gerätewartung sind Pflicht.

Datenschutz und Schweigepflicht

Patientendaten sind Gesundheitsdaten nach Art. 9 DSGVO und damit besonders geschützt. § 203 StGB gilt zusätzlich und trifft auch das Praxispersonal. Bußgeldverfahren wegen datenschutzrechtlicher Verstöße sind über den erweiterten Strafrechtsschutz gedeckt, nicht über den Vertragsbaustein.

Ein einziger Vorwurf löst regelmäßig drei parallele Verfahren aus: Strafrechtlich, zulassungsrechtlich und regressrechtlich. Sie haben unterschiedliche Beweismaßstäbe und beeinflussen sich gegenseitig.

Der Arbeitsrechtsschutz übernimmt Anwalts- und Gerichtskosten bei Kündigungsschutzklagen aus dem Praxisteam, gleich wie groß die Praxis ist.

• Kündigung einer MFA: in kleinen Praxen ohne Anwendung des Kündigungsschutzgesetzes leichter, aber trotzdem regelmäßig beklagt.
• Arbeitszeit und Überstunden: Sprechstunden über die vereinbarte Zeit hinaus sind der häufigste Nachforderungsgrund.
• Zeugnis: kleiner Streitwert, volles Verfahren, hohe emotionale Beteiligung.
• Schwangerschaft und Mutterschutz: Beschäftigungsverbote im Praxisumfeld sind häufig und wirken sofort auf die Personalplanung.
• Fortbildungskosten: Rückforderung nach kurzer Betriebszugehörigkeit, wenn eine wirksame Rückzahlungsklausel besteht.

Auseinandersetzungen über den gewerblichen Mietvertrag der Praxisräume, Mietanpassung, Nebenkosten, Kündigung, fallen in den Immobilienrechtsschutz.

• Der Standort wiegt besonders: der Patientenstamm hängt daran. Ein Umzug innerhalb eines Planungsbereichs ist zulassungsrechtlich genehmigungspflichtig, darüber hinaus praktisch ausgeschlossen.
• Umbau und Nutzungsänderung: Praxisräume unterliegen Anforderungen an Hygiene, Barrierefreiheit und Strahlenschutz. Umbauten brauchen die Zustimmung des Vermieters und meist eine Genehmigung.
• Rückbau bei Auszug: praxisspezifische Einbauten sind teuer zurückzubauen. Ohne klare Regelung im Mietvertrag ein Streitfall mit fünfstelligem Volumen.
• Nachbarschaft: Publikumsverkehr, Parkplatzsituation und Öffnungszeiten sind die typischen Reibungspunkte in Wohn- und Mischgebieten.

Pflegedienste und Pflegeeinrichtungen tragen dieselbe sozialrechtliche Grundstruktur wie Praxen, nur mit anderen Verfahren.

• Qualitätsprüfung durch den Medizinischen Dienst: angekündigt oder anlassbezogen, mit veröffentlichten Ergebnissen.
• Pflegesatzverhandlung: Streit über die Vergütung endet vor der Schiedsstelle und danach vor dem Sozialgericht.
• Kürzung wegen Dokumentationsmängeln: die Leistung gilt als nicht erbracht, wenn sie nicht dokumentiert ist.
• Personalschlüssel und Fachkraftquote: Unterschreitung führt zu Vergütungskürzung und im Wiederholungsfall zu Auflagen.
• Abrechnungsprüfung durch die Kassen: bei Auffälligkeiten mit demselben strafrechtlichen Risiko wie bei Praxen.

Die strafrechtliche Verteidigung gegen den Vorwurf eines fahrlässigen Behandlungsfehlers gehört zum erweiterten Strafrechtsschutz. Zivilrechtliche Haftungsansprüche deckt dagegen die Berufshaftpflicht. Nach einem Behandlungsfehlervorwurf laufen beide Verfahren regelmäßig parallel, mit zwei Anwälten und zwei unterschiedlichen Beweismaßstäben.

Auch ein Medizinisches Versorgungszentrum kann als Betrieb versichert werden; entscheidend sind Rechtsform, Anzahl der Beschäftigten und der gewählte Bausteinumfang.