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Plausibilitätsprüfung der KV – Ablauf und was jetzt zu tun ist
Die Plausibilitätsprüfung nach § 106d SGB V fragt nicht nach der Qualität deiner Medizin, sondern ob die abgerechnete Leistungsmenge erbracht worden sein kann. Auslöser sind Zeitprofile aus den Prüfzeiten des EBM. Am Ende steht entweder eine tragfähige Erklärung oder die sachlich-rechnerische Richtigstellung. Dieser Ratgeber zeigt den Ablauf und die Fristen.
Inhalt dieser Seite
- Geprüft wird nach § 106d SGB V, ob die abgerechnete Leistungsmenge zeitlich überhaupt erbracht werden konnte.
- Aufgreifkriterien sind ein Tagesprofil über zwölf Stunden an mindestens drei Tagen und ein Quartalsprofil über 780 Stunden.
- Vor jeder Kürzung steht die Anhörung nach § 24 SGB X — üblich sind vier Wochen Frist.
- Trägt die Erklärung nicht, folgt die sachlich-rechnerische Richtigstellung nach § 106d Abs. 2 SGB V.
- Widerspruch binnen eines Monats nach § 84 Abs. 1 SGG, danach Klage zum Sozialgericht.
Was die Plausibilitätsprüfung nach § 106d SGB V untersucht
Die Plausibilitätsprüfung ist kein Qualitätsurteil über deine Medizin. Sie fragt nur eines: Kann die abgerechnete Leistungsmenge so überhaupt erbracht worden sein? Rechtsgrundlage ist § 106d SGB V. Nach Absatz 1 prüfen Kassenärztliche Vereinigungen und Krankenkassen die Rechtmäßigkeit und Plausibilität der Abrechnung. Nach Absatz 2 stellt die Kassenärztliche Vereinigung die sachliche und rechnerische Richtigkeit fest — dazu gehören ausdrücklich Prüfungen anhand von Zeitprofilen.
Das Verfahren arbeitet mit Rechenwerten, nicht mit Patienten. Jeder Leistungsziffer des EBM ist im Anhang 3 eine Prüfzeit zugeordnet. Die Software der Kassenärztlichen Vereinigung multipliziert die abgerechneten Ziffern mit diesen Zeiten und summiert sie je Tag und je Quartal. Überschreitet die Summe eine festgelegte Grenze, gilt die Abrechnung als implausibel. Eine medizinische Bewertung findet an dieser Stelle nicht statt.
Von der Wirtschaftlichkeitsprüfung ist das streng zu trennen. Dort geht es um die Frage, ob eine Leistung oder Verordnung nötig war; hier nur darum, ob sie erbracht werden konnte und ob die Abrechnungsvoraussetzungen erfüllt sind. Beides kann nebeneinander laufen. Der Unterschied und der Ablauf der zweiten Prüfung stehen unter Wirtschaftlichkeitsprüfung Schritt für Schritt.
Die Plausibilitätsprüfung stellt keine Falschabrechnung fest. Sie stellt eine Abweichung fest, die du erklären musst. Erst wenn die Erklärung ausbleibt oder nicht trägt, folgt die sachlich-rechnerische Richtigstellung nach § 106d Abs. 2 SGB V.
Die Krankenkassen prüfen nach § 106d Abs. 3 SGB V eigenständig, etwa auf Doppelabrechnungen oder auf Leistungen nach dem Ende des Versicherungsverhältnisses. Das Nähere zu Inhalt und Durchführung regeln die Richtlinien, die Kassenärztliche Bundesvereinigung und GKV-Spitzenverband nach § 106d Abs. 6 SGB V vereinbaren.
Die Zeitprofile: Tages- und Quartalsprofil als Auslöser
Zwei Kennzahlen entscheiden, ob eine Praxis auffällt. Beide beruhen auf denselben Prüfzeiten, betrachten aber verschiedene Zeiträume.
Kommt die Summe der Prüfzeiten an mindestens drei Tagen eines Quartals auf mehr als zwölf Stunden, ist das Aufgreifkriterium erfüllt.
Überschreitet die Summe aller Prüfzeiten im Quartal 780 Stunden, wird die Abrechnung ebenfalls aufgegriffen.
Nach der Rechtsprechung des Bundessozialgerichts gilt für die sachlich-rechnerische Richtigstellung eine Ausschlussfrist von vier Jahren ab Bekanntgabe des Honorarbescheids.
Die Zahlen wirken großzügig, sind es aber nicht. Gerechnet wird mit Prüfzeiten, nicht mit realer Behandlungsdauer, und gezählt wird alles, was auf deine lebenslange Arztnummer läuft. Ein Tagesprofil von zwölf Stunden erreicht eine gut ausgelastete Praxis mit vielen zeitbewerteten Gesprächsziffern schneller, als es der Kalender vermuten lässt.
Leistungen des Vertreters oder Angestellten
Wird unter der falschen Arztnummer abgerechnet, sammelt sich alles bei einem Behandler. Das Profil eines Einzelnen explodiert, obwohl die Praxis insgesamt normal gearbeitet hat.
Zeitbewertete Ziffern ohne Dokumentation
Gesprächs- und Betreuungsziffern tragen hohe Prüfzeiten. Ohne Vermerk zu Dauer und Inhalt in der Dokumentation nach § 630f BGB lässt sich später nichts belegen.
Urlaub, Fortbildung, Krankheit
Leistungen an Tagen, an denen der Arzt nachweislich nicht in der Praxis war, sind der Klassiker. Die Kassenärztliche Vereinigung gleicht Abwesenheitsmeldungen mit dem Tagesprofil ab.
Parallele Tätigkeiten
Belegarzttätigkeit, Notdienst, Gutachten oder eine zweite Betriebsstätte laufen zeitlich neben der Sprechstunde. Im Profil erscheinen sie als gleichzeitig erbrachte Leistungen.
Wie die KV auffällige Praxen auswählt
Das Überschreiten eines Zeitprofils ist ein Aufgreifkriterium, kein Vorwurf. Es löst nur die genauere Betrachtung aus. Daneben arbeiten die Kassenärztlichen Vereinigungen mit weiteren Auffälligkeiten.
| Aufgreifkriterium | Was ausgewertet wird | Typische Erklärung |
|---|---|---|
| Zeitprofil überschritten | Summe der EBM-Prüfzeiten je Tag und je Quartal | Falsche Arztnummer, Delegation, Doppelerfassung im Praxisverwaltungssystem |
| Abrechnung an Abwesenheitstagen | Abgleich mit gemeldetem Urlaub und Vertretung | Nachträgliche Erfassung mit falschem Leistungsdatum |
| Auffällige Ziffernkombination | Leistungen, die nach EBM nicht nebeneinander abrechenbar sind | Fehlerhafte Kettenanlage in der Software |
| Genehmigungspflichtige Leistungen | Abgleich mit dem Genehmigungsregister der Kassenärztlichen Vereinigung | Genehmigung abgelaufen oder auf einen ausgeschiedenen Kollegen ausgestellt |
| Hinweis von außen | Meldung der Krankenkasse nach § 106d Abs. 3 SGB V oder eines Mitarbeiters | Konkreter Einzelfall, der zur Ausweitung führt |
Wichtig ist die Reihenfolge: Zuerst läuft eine rein maschinelle Auswertung, danach entscheidet ein Sachbearbeiter über die Einleitung. Erst dann bekommst du Post. Die Prüfung betrifft in aller Regel mehrere Quartale rückwirkend, weil die Auswertung erst nach Abschluss der Abrechnung möglich ist.
Der Moment, in dem sich alles entscheidet
Die Anhörung: Fristen, Form und was du belegen musst
Vor jeder belastenden Entscheidung muss dich die Kassenärztliche Vereinigung nach § 24 SGB X anhören. Diese Stellungnahme ist der wichtigste Schriftsatz des gesamten Verfahrens — sie wird in Widerspruch, Klage und einem etwaigen Strafverfahren wieder auftauchen.
Frist notieren und verlängern lassen
Üblich sind vier Wochen. Die Frist ist behördlich gesetzt und keine gesetzliche Ausschlussfrist, eine begründete Verlängerung wird in der Regel gewährt. Beantrage sie schriftlich, bevor sie abläuft.
Akteneinsicht nach § 25 SGB X verlangen
Du hast Anspruch darauf zu erfahren, welche Quartale, welche Tage und welche Ziffern beanstandet werden. Ohne diese Aufstellung schreibst du an der Sache vorbei.
Nur belegen, was belegbar ist
Dienstpläne, Terminbuch, Behandlungsdokumentation, Anstellungs- und Vertreterverträge, Genehmigungsbescheide. Jede Behauptung ohne Beleg schwächt die übrigen.
Keine pauschalen Zugeständnisse
Ein Satz wie eine allgemein gehaltene Entschuldigung für Abrechnungsfehler wird als Eingeständnis gelesen und kann die Garantiewirkung der Sammelerklärung für das ganze Quartal beseitigen.
Eine Anhörung der KV läuft nicht nebenher
Stellungnahme, Widerspruch und ein mögliches Klageverfahren vor dem Sozialgericht kosten Zeit und Gebühren nach RVG und GKG. Beantworte kurz ein paar Fragen, dann meldet sich ein Experte mit einem Angebot für deine Praxis.
Von der Plausibilitätsprüfung zur sachlich-rechnerischen Richtigstellung
Trägt deine Erklärung nicht, ergeht ein Richtigstellungsbescheid. Grundlage ist § 106d Abs. 2 SGB V: Die Kassenärztliche Vereinigung berichtigt den Honorarbescheid und fordert das zu viel gezahlte Honorar zurück. Sie braucht dafür keine Rücknahme nach §§ 45, 48 SGB X, weil Honorarbescheide von vornherein unter dem Vorbehalt der Nachprüfung stehen.
Der Umfang hängt davon ab, was festgestellt wurde. Sind einzelne Ziffern falsch, werden sie gestrichen. Steht dagegen fest, dass die Abrechnung bewusst unrichtig war, verliert die quartalsweise abgegebene Sammelerklärung ihre Garantiewirkung insgesamt. Dann darf die Kassenärztliche Vereinigung den Honorarbescheid vollständig aufheben und das Quartalshonorar schätzen. Aus einer Handvoll beanstandeter Fälle wird so eine Rückforderung über das gesamte Quartal.
Der Fehler, der die Sache erst teuer macht
Viele Praxen antworten auf die Anhörung selbst, sachlich und ausführlich, und beschreiben dabei genau, wie die Abrechnung zustande kam. Diese Beschreibung ist später der Beleg dafür, dass die Abläufe bekannt und gewollt waren. Wer eine Auffälligkeit erklärt, sollte die Wirkung der Erklärung auf alle Folgeverfahren mitdenken.
Zeitlich ist die Kassenärztliche Vereinigung nicht unbegrenzt frei. Nach der Rechtsprechung des Bundessozialgerichts gilt für die sachlich-rechnerische Richtigstellung eine Ausschlussfrist von vier Jahren, gerechnet ab Bekanntgabe des betroffenen Honorarbescheids. Ältere Quartale sind der Rückforderung entzogen — das ist häufig der wirksamste Einwand überhaupt und wird trotzdem oft übersehen.
Wann aus der Prüfung ein Strafverfahren wird
Die Plausibilitätsprüfung ist ein Verwaltungsverfahren. Sie bleibt es, solange es um Fehler geht. Sie hört auf, es zu sein, sobald der Verdacht besteht, dass falsch abgerechnet wurde, um Geld zu erhalten, das nicht zusteht.
- Die Fehlverhaltensstelle sitzt im selben Haus. Jede Kassenärztliche Vereinigung unterhält nach § 81a SGB V eine Stelle zur Bekämpfung von Fehlverhalten im Gesundheitswesen; die Krankenkassen tun dasselbe nach § 197a SGB V.
- Die Weitergabe ist Pflicht, nicht Ermessen. Ergibt sich ein Verdacht auf eine Straftat von erheblicher Bedeutung, ist die Staatsanwaltschaft zu unterrichten.
- Der Maßstab wechselt. Im Verwaltungsverfahren zählt, ob die Voraussetzungen der Ziffer erfüllt waren. Im Strafverfahren nach § 263 StGB zählt, was du wusstest und wolltest.
- Deine Stellungnahme wandert mit. Was du gegenüber der Kassenärztlichen Vereinigung erklärt hast, liegt der Staatsanwaltschaft vor — ein Schweigerecht wie nach § 136 StPO gab es im Verwaltungsverfahren nicht.
Deshalb gilt eine einfache Regel: Sobald in der Anhörung von vorsätzlicher oder systematischer Falschabrechnung die Rede ist, sind sozialrechtliche und strafrechtliche Verteidigung nicht mehr trennbar. Was in den ersten Tagen eines Ermittlungsverfahrens zählt, steht unter Vorwurf Abrechnungsbetrug in der Praxis.
Widerspruch und Klage vor dem Sozialgericht
Der Richtigstellungsbescheid ist ein Verwaltungsakt. Dagegen gibt es einen geordneten Weg mit klaren Fristen.
| Schritt | Frist und Norm | Worauf es ankommt |
|---|---|---|
| Widerspruch bei der KV | Ein Monat ab Bekanntgabe, § 84 Abs. 1 SGG | Fristwahrend einlegen, Begründung nachreichen; das Vorverfahren nach § 78 SGG ist Zulässigkeitsvoraussetzung der Klage |
| Aufschiebende Wirkung | § 86a Abs. 1 SGG, Ausnahmen in Abs. 2 | Grundsätzlich wird nicht vollzogen, solange das Verfahren läuft; im Streitfall hilft ein Antrag nach § 86b SGG |
| Klage zum Sozialgericht | Ein Monat nach Zustellung des Widerspruchsbescheids, § 87 Abs. 2 SGG | Zuständig ist die Kammer für Vertragsarztrecht mit ehrenamtlichen Richtern aus Ärzteschaft und Kassen |
| Berufung zum Landessozialgericht | Ein Monat ab Zustellung des Urteils, § 151 Abs. 1 SGG | Statthaft nach § 143 SGG; bei geringem Beschwerdewert kann eine Zulassung nötig sein |
Ein Punkt überrascht viele Ärzte: Das sozialgerichtliche Verfahren ist für Vertragsärzte nicht kostenfrei. Das Kostenprivileg des § 183 SGG gilt für Versicherte und Leistungsempfänger, nicht für Leistungserbringer. Für dich fallen nach § 197a SGG Gerichtskosten nach dem GKG an, berechnet aus einem Streitwert nach § 52 GKG — in der Regel der Höhe der Rückforderung. Dazu kommen die Anwaltsgebühren nach RVG.
Inhaltlich lohnt der Widerspruch besonders dann, wenn die Kassenärztliche Vereinigung geschätzt hat. Die Schätzung muss nachvollziehbar begründet sein und darf nicht ins Blaue gehen. Auch die Höhe des Kürzungssatzes und die Einbeziehung nicht beanstandeter Quartale sind angreifbar. Wie ein solcher Streit im Verordnungsbereich verläuft, steht unter Regress als Arzt.
Was das für den Rechtsschutz deiner Praxis bedeutet
Die Auseinandersetzung mit der Kassenärztlichen Vereinigung ist Sozialrecht. Sie beginnt im Verwaltungsverfahren und endet im Zweifel vor dem Sozialgericht. Versicherbar ist das über den Baustein Sozialgerichtsschutz, der in vielen Grundpaketen fehlt oder nur den Streit um eigene Sozialleistungen abdeckt. Für eine Praxis kommt es darauf an, dass Verfahren gegen die Kassenärztliche Vereinigung als Leistungserbringer eingeschlossen sind.
- Verwaltungsverfahren mitversichert. Die Anhörung nach § 24 SGB X ist der teuerste Teil der Arbeit. Deckt der Schutz erst ab Widerspruch, zahlst du den entscheidenden Schriftsatz selbst.
- Gerichtskosten nach GKG einkalkulieren. Wegen § 197a SGG trägt der unterliegende Teil die Kosten; der Streitwert entspricht meist der Rückforderung.
- Strafrechtsschutz danebenlegen. Kippt die Prüfung in ein Ermittlungsverfahren, greift der erweiterte Strafrechtsschutz — bei rechtskräftiger Feststellung von Vorsatz sind die Kosten allerdings zurückzuzahlen.
- Wartezeit prüfen. Eine bereits eingeleitete Prüfung ist nicht mehr versicherbar; Einzelheiten unter Wartezeit im Firmenrechtsschutz.
Was ein solches Verfahren in Zahlen bedeutet, hängt allein am Streitwert und folgt den Tabellen von RVG und GKG. Die Rechnung dazu steht unter Firmenrechtsschutz Kosten, die passenden Bausteine für Praxis, Labor und Pflegedienst unter Rechtsschutz für Heilberufe.
Häufige Fragen zur Plausibilitätsprüfung
Was ist eine Plausibilitätsprüfung der KV?
Ab wie vielen Stunden wird das Zeitprofil auffällig?
Wie lange habe ich Zeit für die Stellungnahme?
Was bedeutet sachlich-rechnerische Richtigstellung?
Kann die KV das gesamte Quartalshonorar zurückfordern?
Wie lange kann rückwirkend geprüft werden?
Wie lege ich Widerspruch gegen den Bescheid ein?
Ist das Verfahren vor dem Sozialgericht für Ärzte kostenfrei?
Die meisten Prüfverfahren entscheiden sich an der Frage, ob die Praxis Dienstpläne, Vertreterverträge und Genehmigungen sauber vorlegen kann. Wer erst in der Anhörung anfängt zu suchen, verliert Zeit und Argumente.
Eine Prüfung der KV endet selten mit einem Brief
Anhörung, Widerspruch und Klage vor dem Sozialgericht gehören zum Baustein Sozialgerichtsschutz. Beantworte kurz ein paar Fragen, dann meldet sich ein Experte mit einem Angebot für deine Praxis.